Zahnärztliche Behandlung

Im Sozialrecht :

In der gesetzlichen Krankenversicherung Versicherte haben Anspruch auf zahnärztliche Behandlung, wenn diese notwendig ist, um eine Krankheit zu erkennen, zu heilen, eine Verschlimmerung zu verhindern oder eine Zahn-, Mund- oder Kieferkrankheit zur lindem (§§ 27 Abs. 1, 28 SGB V). Kein Anspruch auf zahnärztliche Behandlung besteht gegen die gesetzliche Krankenkasse, wenn diese infolge eines Arbeitsunfalls oder einer Berufskrankheit von einem Träger der gesetzlichen Unfallversicherung zu erbringen ist (§11 Abs. 4 SGB V; näher dazu unten). Die zahnärztliche Behandlung wird als Sachleistung (Sachleistungsgrundsatz) erbracht. Sie umfasst grundsätzlich nur die Behandlung durch in der Krankenversicherung zugelassene Zahnärzte. Die Kosten der Behandlung durch nicht zugelassene Zahnärzte hat sie nur in Notfällen zu übernehmen (§76 Abs. 1 S.2 SGB V). Zur zahnärztlichen Behandlung werden alle Tätigkeiten eines Zahnarztes, die zur Verhütung, Früherkennung und Behandlung von Zahn-, Mund- und Kieferkrankheiten nach den Regeln der zahnärztlichen Kunst zweckmässig und erforderlich sind gerechnet, einschliesslich der Tätigkeit von Hilfspersonen, wenn diese vom Zahnarzt angeordnet und verantwortet wird (§28 Abs. 2 S. 1 SGB V). Die Krankenkassen haben nur plastische Füllmaterialien wie Amalgam, Verbundstoffe, Glasionomerzemente oder Steinzemente, dagegen nicht nichtplastische Füllmaterialien (Inlays) zu übernehmen (vgl. die Zahnarzt-Richtlinien). Für nichtplastische Füllungen, die über das zahnmedizinisch Erforderliche und kosten selbst zu tragen (§ 28 Abs. 2 S. 2 SGB V). Die Krankenkassen rechnen in diesen Fällen auf der Basis vergleichbarer preisgünstigerer plastischer Füllungen ab (§28 Abs. 2 S. 3 SGB V). Insoweit können die Versicherten mit ihrem Zahnarzt vereinbaren, dass sie die Mehrkosten selbst tragen. Die Vereinbarung muss vor Beginn der Behandlung geschlossen worden sein. Die Mehrkostenregelung gilt nicht für den Austausch intakter plastischer Füllungen (§ 28 Abs. 2 S. 5 SGB V). Bei diesen besteht keine Leistungspflicht der Krankenkassen, da sie zahnmedizinisch nicht indiziert sind. Bei Versicherten, die zu Beginn der Behandlung das 18. Lebensjahr vollendet haben, umfasst die zahnärztliche Behandlung grundsätzlich nicht die kieferorthopädische Behandlung (§ 28 Abs. 2 S. 7 SGB V). Etwas anderes gilt nur für Versicherte mit schweren Kieferanomalien, die ein Ausmass haben, das kombinierte kieferchirurgische und kieferorthopädische Massnahmen erfordert (§ 28 Abs. 2 S. 7 SGB V). Zu Einzelheiten s. kieferorthopädische Behandlung. Nicht umfasst von den Leistungen der gesetzlichen Krankenversicherung sind funktionsanalytische und funktionstherapeutische Behandlungen. Sie dürfen von den Krankenkassen auch nicht bezuschusst werden (§28 Abs. 2 S. 8 SGB . Zahnärztliche funktionsanalytische und funktionstherapeutische Massnahmen sind Massnahmen zur Feststellung und Beeinflussung der Gebissfunktion, u.a. Befunderhebung des stomatognathen Systems, Registrieren der Zentrallage des Unterkiefers, Aufbau einer individuellen Frontzahnführung, diagnostische Massnahmen an Modellen und der diagnostische Aufbau von Funktionsflächen. Ferner gehören implantologische Leistungen nicht zu den Leistungen der gesetzlichen Krankenversicherung (§28 Abs. 2 S. 9 SGB V). Zu diesen gehört die Einpflanzung nicht lebender Materialien zum Aufbau verloren gegangener Knochensubstanz, zum Ersatz einzelner Zähne, zur Versorgung mit festsitzenden Brücken und zur Stabilisierung von Totalprothesen (vgl. Höfler in: KassKomm. §28 RdNr. 23). Diese Leistungen hat die gesetzliche Krankenversicherung nur zu erbringen, wenn der Gemeinsame Bundesausschuss in Richtlinien nach § 92 Abs. 1 festzulegende Ausnahmeindikationen für besonders schwere Fälle vorsieht, in denen rlie Krankenkasse fliese T.eistnno einsrhlieRlirh Her Snnra- konstruktion als Sachleistung im Rahmen einer medizinischen Gesamtbehandlung erbringt (Beispiele: Versorgung nach Tumoroperation mit Resektion/Teilresektion am Kieferknochen; Versorgung nach Gesichtstrauma bei nicht rekonstruierbaren Kieferabschnitten. Implantologische Leistungen haben die gesetzlichen Krankenkassen auch dann nicht zu leisten, wenn an nach der alten Rechtslage zu leistenden implantologische Leistungen Reparatur- oder Ersatzleistungen erforderlich sind. Für die Leistungspflicht der gesetzlichen Krankenversicherung ist immer nur der aktuelle Behandlungsbedarf massgebend (vgl. BSG 3.9.2003 - Az. B 1 KR 9/02 R, B 1 KR 2/03 R B 1 KR 18/02 R). Die zahnärztliche Behandlung muss nicht beantragt werden. Die Vorlage der Kran- kenversichertenkarte beim zugelassenen Zahnarzt genügt. Versicherte, die das 18. Lebensjahr vollendet haben, leisten jeweils bei der ersten Inanspruchnahme eines Vertragszahnarztes eine Zuzahlung in Höhe von 10 € (sog. Praxisgebühr) (§28 Abs. 4 S. 1 SGB V). Keine Praxisgebühr muss bei zahnärztlichen Vorsorgeuntersuchungen gezahlt werden. Bei Überschreiten der Belastungsgrenze nach § 62 SGB V ist der Versicherte von der Praxisgebühr zu befreien (§ 62 SGB V, Zuzahlung). Bei Versicherten, die Kostenerstattung gewählt haben (§13 Abs. 2 SGB V), ist die Praxisgebühr von der Krankenkasse vom Erstattungsbetrag in Abzug zu bringen (§28 Abs.4 S.3 SGB V). In der gesetzlichen Unfallversicherung haben Versicherte Anspruch auf zahnärztliche Behandlung, wenn diese wegen eines Arbeitsunfalls oder einer Berufskrankheit erforderlich ist. Die zahnärztliche Behandlung beinhaltet die nach den Regeln der zahnärztlichen Kunst erforderliche und zweckmässige Behandlung (§28 Abs. 3 SGB VII) einschliesslich - soweit erforderlich - der unfallmedizinischen Behandlung (§28 Abs. 4 VII) und der Versorgung mit Zahnersatz (§27 Abs. 1 Nr. 3 SGB VII). Sie wird von Ärzten erbracht (§28 Abs. 1 S. 1 SGB VII). Hilfeleistungen anderer Personen müssen ärztlich angeordnet sein (§28 Abs. 1 S. 2 SGB VII). Grundsätzlich haben die Versicherten freie Arztwahl. Soweit eine unfallmedizinische Behandlung angezeigt ist, kann die freie Arztwahl eingeschränkt werden (§28 Abs.4 S.2 SGB VII). Die zahnärztliche Behandlung ist in der gesetzlichen Unfallversicherung ferner eine der Leistungen der medizinischen Rehabilitation (§27 Abs. 1 Nr. 7 SGB VII i.V.m. §26 Abs. 2 Nr. 1 SGB VII). Die Leistungen erhalten infolge eines Arbeitsunfalls oder einer Berufskrankheit behinderte (Behinderung) oder von einer Behinderung bedrohte gesetzlich Unfallversicherte im erforderlichen Masse, um Behinderungen einschliesslich chronischer Krankheiten abzuwenden, zu beseitigen, zu mindern, auszugleichen, eine Verschlimmerung zu verhüten oder Einschränkungen der Erwerbsfähigkeit und Pflegebedürftigkeit zu vermeiden, zu überwinden, zu mindern, eine Verschlimmerung zu verhüten sowie den vorzeitigen Bezug von laufenden Sozialleistungen zu vermeiden oder laufende Sozialleistungen zu mindern (§26 Abs. 1 SGB IX). Die zahnärztliche Behandlung umfasst neben der Behandlung durch den Zahnarzt die Behandlung durch Angehörige anderer Heilberufe, wenn diese unter ärztlicher Aufsicht oder auf ärztliche Anordnung erbracht werden (§26 Abs. 2 Nr. 1 SGB IX). In der gesetzlichen Rentenversicherung können (Ermessen) Leistungen zur zahnärztlichen Behandlung als Leistungen zur medizinischen Rehabilitation (§ 15 Abs. 1 S. 1 SGB VI i.V.m. §26 Abs. 2 Nr. 1 SGB VI) erbracht werden, wenn diese unmittelbar und gezielt zur wesentlichen Besserung und Wiederherstellung der Erwerbsfähigkeit, insbesondere zur Ausübung des bisherigen Berufs erforderlich ist (§ 15 Abs. 2 SGB VI). Die Leistung wird nicht von den Trägern der gesetzlichen Rentenversicherung erbracht, soweit sie als Leistung der gesetzlichen Krankenversicherung oder der Sozialhilfe zu erbringen ist (§ 15 Abs. 1 S. 2 SGB VI). Die Leistung muss dem allgemein anerkannten Stand der medizinischen Behandlung entsprechen. Sie muss beantragt werden (§ 115 SGB VI). In der sozialen Entschädigung ist die zahnärztliche Behandlung eine Leistung der Heilbehandlung (§§10 Abs. 1, 11 Abs. 1 S. 1 Nr. 1 BVG) und der Krankenbehandlung (§§ 12 Abs. 1,11 Abs. 1 S. 1 Nr. 1 BVG).






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