Ärztliche Behandlung

Im Sozialrecht :

In der gesetzlichen Krankenversicherung haben Versicherte Anspruch auf ärztliche Behandlung, wenn diese notwendig ist, eine Krankheit zu erkennen, zu heilen, ihre Verschlimmerung zu verhüten oder Krankheitsbeschwerden zu lindern (§§27, 28 SGB V). Die Krankenkassen müssen für die ärztliche Behandlung nicht aufkommen, wenn diese infolge eines Arbeitsunfalls oder einer Berufskrankheit von einem Träger der gesetzlichen Unfallversicherung zu erbringen ist (§11 Abs. 4 SGB V). Die ärztliche Behandlung wird von der Krankenkasse als Sachleistung durch zugelassene Vertragsärzte erbracht (§2 Abs. 2; zu Ausnahmen Sachleistungsgrundsatz). Unter den zugelassenen Vertragsärzten können die Versicherten frei wählen. Entstehen Mehrkosten, weil der Versicherte nicht den nächstgelegenen Arzt in Anspruch nimmt, muss er diese selbst tragen (§76 Abs. 2 SGB V). Die ärztliche Behandlung beinhaltet die Tätigkeit eines Arztes, die zur Verhütung, Früherkennung und Behandlung von Krankheiten nach den Regeln der ärztlichen Kunst ausreichend und zweckmässig ist (§28 Abs. 1 S. 1 SGB V) einschliesslich der Hilfeleistungen anderer Personen, wenn sie vom Arzt angeordnet und verantwortet werden. Neue Untersuchungs- und Behandlungsmethoden oder sog. Alternativmethoden werden von den gesetzlichen Krankenkassen nur zur Verfügung gestellt, wenn der Gemeinsame Bundesausschuss diese in den Richtlinien Ärztliche Behandlung empfohlen hat. Die ärztliche Behandlung muss bei der Krankenkasse nicht beantragt werden. Die Vorlage der Krankenversichertenkarte vor Beginn der Behandlung beim Arzt ist ausreichend. In Notfällen kann die Krankenversichertenkarte nachgereicht werden (§ 15 SGB V). Versicherte, die das 18. Lebensjahr vollendet haben, leisten je Kalendervierteljahr für jede erste Inanspruchnahme eines an der ambulanten ärztlichen Versorgung teilnehmenden Leistungserbringers, die nicht auf Überweisung aus demselben Kalendervierteljahr erfolgt, eine Zuzahlung in Höhe von 10 € (sog. Praxisgebühr). Keine Praxisgebühr ist zu zahlen bei Schutzimpfungen (§ 23 Abs. 9 SGB V; Impfungen), Früherkennungsuntersuchungen (§25 SGB V) und Massnahmen zur Schwangerenvorsorge (§§ 196 Abs. 1 RVO, 23 Abs. 1 KVLG; Schwangere) und bei Befreiung von der Zuzahlung wegen Überschreitens der Belastungsgrenze (§62 SGB V). Nimmt der Versicherte am sog. Hausarztmodell teil, ist die Praxisgebühr bis zu 10 € im Kalenderjahr herabgesetzt. In der gesetzlichen Krankenversicherung umfassen ferner folgende Leistungen ärztliche Behandlung: die medizinische Vorsorge, die Familienplanung, der Schwangerschaftsabbruchs, die Sterilisation, die > Krankenhausbehandlung und die medizinische Rehabilitation. In der gesetzlichen Unfallversicherung haben Versicherte Anspruch auf ärztliche Behandlung, wenn diese geeignet ist, den durch einen Arbeitsunfall oder eine Berufskrankheit verursachten Gesundheitsschaden zu beseitigen oder zu bessern, seine Verschlimmerung zu verhüten oder seine Folgen zu mindern (§§26 Abs. 1, 2, 27 Abs. 1 Nr. 2, 28 SGB VII). Die ärztliche Behandlung wird als Sachleistung durch zugelassene Ärzte erbracht (§26 Abs. 4 S. 2 SGB VII). Sie beinhaltet die nach den Regeln der ärztlichen Kunst erforderliche und zweckmässige Behandlung (§28 Abs. 2 SGB VII) einschliesslich - soweit erforderlich - der unfallmedizinischen Behandlung (§28 Abs. 3 VII). Sie wird von Ärzten erbracht (§28 Abs. 1 S. 1 SGB VII). Hilfeleistungen anderer Personen müssen ärztlich angeordnet sein (§28 Abs. 1 S. 2 SGB VII). Der Versicherte hat unter den zugelassenen Ärzten grundsätzlich freie Arztwahl. Soweit eine unfallmedizinische Behandlung erforderlich ist, kann die freie Arztwahl eingeschränkt sein (§28 Abs. 4 S. 2 SGB VII). Ärztliche Behandlung wird in der gesetzlichen Unfallversicherung ferner als Leistung zur medizinischen Rehabilitation erbracht (§27 Abs. 1 Nr. 7 SGB VII). In der gesetzlichen Rentenversicherung kann (Ermessen) Versicherten die ärztliche Behandlung als Leistung der medizinischen Rehabilitation erbracht werden (§ 15 SGB VI), wenn diese erforderlich ist, um einer Beeinträchtigung der Erwerbsfähigkeit des Versicherten oder ihr vorzeitiges Ausscheiden aus dem Erwerbsleben zu verhindern oder sie möglichst dauerhaft in das Erwerbsleben wiedereinzugliedern (§9 Abs. 1 SGB VI). Ausserdem muss der Versicherte die persönlichen (§10 SGB VI) und die versicherungsrechtlichen (§11 SGB VI) Voraussetzungen erfüllen und die Leistung darf - insbesondere nicht wegen vorrangiger Leistungen anderer Träger - ausgeschlossen (§ 12 SGB VI) sein (näher medizinische Rehabilitation). In der sozialen Entschädigung haben Beschädigte Anspruch auf die ärztliche Behandlung von Gesundheitsstörungen, die als Folge einer Schädigung i.S.d. BVG anerkannt sind oder durch eine solche Schädigungsfolge verursacht sind, wenn die Behandlung erforderlich ist, um die durch die Schädigung bewirkte Beeinträchtigung der Berufs- oder Erwerbsfähigkeit zu beseitigen oder zu bessern, eine Zunahme des Leidens zu verhüten oder Pflegebedürftigkeit entgegenzuwirken (§§ 10 Abs. 1, 11 Abs. 1 S. 1 Nr. 1, 12 Abs. 1 BVG). Anspruch auf ärztliche Behandlung haben in der sozialen Entschädigung ferner Schwerbeschädigte, Ehegatten und Lebenspartner von Schwerbeschädigten, sonstige mit Schwerbeschädigten in häuslicher Gemeinschaft lebende Personen, die von ihm überwiegend unterhalten werden, Empfänger einer Pflegezulage für ehrenamtlich Pflegende, Witwen, hinterbliebene Lebenspartner und versorgungsberechtigte Eltern, wenn diese erforderlich ist, um Gesundheitsstörungen oder durch sie bewirkte Beeinträchtigungen der Berufs- oder Erwerbsfähigkeit zu beseitigen oder zu bessern oder Pflegebedürftigkeit entgegenzuwirken (§11 Abs. 1 S.l Nr. 1 BVG; Heilbehandlung). Bei Schwerbeschädigten wird die ärztliche Behandlung auch für weitere Erkrankungen (§31 Abs.3 S.l, Abs.4 S.2 BVG), soweit diese nicht in anderer Weise - insbesondere durch Sozialversicherungsträger - gewährt werden, erbracht (§ 10 Abs. 7 BVG). In der Kinder- und Jugendhilfe wird Kindern und Jugendlichen in einem Jugendwohnheim, in einer gemeinsamen Einrichtung für Mütter/ Väter und Kind (betreutes Wohnen) und in stationären Massnahmen der Hilfe zur Erziehung oder der Eingliederungshilfe für seelisch behinderte Kinder und Jugendliche, die nicht anderweitig - insbesondere nicht in der gesetzlichen Krankenversicherung - gegen Krankheit abgesichert sind, vom Jugendhilfeträger ärztliche Behandlung (§§13 Abs. 3, 19, 40 SGB VIII) erbracht. Der Leistungsinhalt und -umfang entspricht weitgehend dem der Hilfe bei Krankheit in der Sozialhilfe. Anders als in der Sozialhilfe werden Zuzahlungen in der Kinder- und Jugendhilfe übernommen (§40 S. 3 SGB VIII). In der Sozialhilfe haben Personen, die keinen anderweitigen - insbesondere in der gesetzlichen Krankenversicherung - Krankheitsschutz haben und denen der Einsatz von Einkommen und Vermögen nicht zumutbar ist, Anspruch gegen das Sozialamt auf ärztliche Behandlung (§ 19 Abs. 3 i.V.m. §48 SGB XII). Ausgenommen sind Leistungsberechtigte nach dem AsylbLG (§ 23 Abs. 2 SGB XII) und Personen, die zu einer Krankenbehandlung in die Bundesrepublik Deutschland eingereist sind (§ 23 Abs. 3 S. 1 SGB XII). Die Letztgenannten erhalten ärztliche Behandlung nur zur Behebung eines akut lebensbedrohlichen Zustandes oder für eine unaufschiebbare und unabweisbar gebotene Behandlung einer schweren oder ansteckenden Krankheit (§23 Abs. 3 S. 2 SGB XII). Der Leistungsinhalt und -umfang entspricht dem der gesetzlichen Krankenversicherung (s. oben). Dies gilt auch für die Praxisgebühr (§ 52 Abs. 1 S. 1 SGB XII). Ärztliche Behandlung wird in der Sozialhilfe ausserdem als Leistung zur medizinischen Rehabilitation erbracht (Eingliederungshilfe). Bei älteren Menschen können für Fahrdienste zum Arzt Leistungen der Altenhilfe erbracht werden (§71 SGB XII).

Krankenbehandlung, Krankenhausbehandlung.






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