Medizinische Rehabilitation

Im Sozialrecht :

Zu den Leistungen zur Rehabilitation und Teilhabe behinderter Menschen nach dem SGB IX gehören u.a. die Leistungen zur medizinischen Rehabilitation. Die Leistungen erhalten behinderte und von Behinderung bedrohte Menschen (Behinderung), soweit sie erforderlich sind, um Behinderungen einschliesslich chronischer Erkrankungen (chronisch Kranke) abzuwenden, zu beseitigen, zu mindern, auszugleichen bzw. eine Verschlimmerung zu verhüten oder um Einschränkungen der Erwerbsfähigkeit und Pflegebedürftigkeit zu vermeiden, zu überwinden, zu mindern, eine Verschlimmerung zu verhüten sowie den vorzeitigen Bezug von laufenden Sozialleistungen zu vermeiden oder laufende Sozialleistungen zu mindern (§26 Abs. 1 SGB IX). Leistungen der medizinischen Rehabilitation sind (§26 Abs. 2 SGB IX):

• die Behandlung durch Ärzte, Zahnärzte und Angehörige anderer Heilberufe (Nr. 1),

Früherkennung und Frühförderung behinderter und von Behinderung bedrohter Kinder (Nr. 2) ( Früherkennung und Frühförderung),

• Arznei- und Verbandmittel (Nr. 3) (Arzneimittel, Verbandmittel),

Heilmittel einschliesslich physikalischer, Sprach- und Beschäftigungstherapie (Nr. 4) (Heilmittel, Sprachtherapie, Beschäftigungstherapie) ,

Psychotherapie (Nr. 5) (Psychotherapie),

• Hilfsmittel (Nr. 6) (Hilfsmittel) und

Belastungserprobung und Arbeitstherapie (Nr. 7) (Belastungserprobung, Arbeitstherapie).

Weitere Leistungen sind möglich ("insbesondere"). Zusätzlich umfassen die Leistungen zur medizinischen Rehabilitation im Einzelfall erforderliche medizinische, psychologische und pädagogische Hilfen (§26 Abs. 3 SGB IX):

• Hilfen zur Unterstützung bei der Krankheits- und Behinderungsverarbeitung (Nr. 1) (Krankheits- und Behinderungsverarbeitung),

•Aktivierung von Selbsthilfepotentialen (Nr.2) (Aktivierung von Selbsthilfepotentialen),

• Information und Beratung von Partnern und Angehörigen sowie Vorgesetzten und Kollegen (Nr. 3) (Information und Beratung von Partnern, Angehörigen und Kollegen behinderter Menschen),

• Vermittlung von Kontakten zu örtlichen Selbsthilfe- und Beratungsmöglichkeiten (Nr. 4) ( Vermittlung von Kontakten zu örtlichen Selbsthilfe- und Beratungsmöglichkeiten),

• Hilfen zur seelischen Stabilisierung und Förderung der sozialen Kompetenz (Nr. 5) (Hilfe zur seelischen Stabilisierung und Förderung der sozialen Kompetenz),

• Training lebenspraktischer Fähigkeiten (Nr. 6) (Training lebenspraktischer Fähigkeiten) sowie

• Anleitung und Motivation zur Inanspruchnahme von Leistungen der medizinischen Rehabilitation (Nr. 7) (Anleitung und Motivation zur Inanspruchnahme von Leistungen).

Zuständig für die Leistungen der medizinischen Rehabilitation sind die gesetzlichen Krankenkassen, die Träger der gesetzlichen Unfallversicherung, die Träger der gesetzlichen Rentenversicherung und der Alterssicherung für Landwirte, die Träger der Kriegsopferversorgung und der Kriegsopferfürsorge, die Träger der Kinder- und Jugendhilfe sowie die Träger der Sozialhilfe (§6 Abs. 1 SGB IX), soweit die in dem für sie geltenden Leistungsgesetz genannten Voraussetzungen und Zuständigkeitsbestimmungen erfüllt sind (§7 S. 2 SGB IX). In der gesetzlichen Krankenversicherung sind ambulante und stationäre Leistungen zur medizinischen Rehabilitation und zur medizinischen Rehabilitation für Mütter und Väter, Belastungserprobung und Arbeitstherapie sowie ergänzende Leistungen zur Rehabilitation (Beiträge und Beitragszuschüsse zur gesetzlichen Krankenversicherung, zur gesetzlichen Unfallversicherung, zur gesetzlichen Rentenversicherung, zur Arbeitsförderung und zur sozialen Pflegeversicherung, ärztlich verordneter Rehabilitationssport, ärztlich verordnetes Funktionstraining, Reisekosten, Betriebshilfe, Haushaltshilfe und Kinderbetreuungskosten vorgesehen (vgl. §§40- 43 SGB V). Ambulante Leistungen der medizinischen Rehabilitation muss die Krankenkasse an ihre Versicherte erbringen, bei denen eine ambulante Krankenbehandlung nicht ausreichend ist, um eine Behinderung oder Pflegebedürftigkeit abzuwenden, zu beseitigen, zu mindern, auszugleichen, ihre Verschlimmerung zu verhüten oder ihre Folgen zu mindern (vgl. § 11 Abs. 2 SGB V) (§40 Abs. 1 SGB V). Die Leistungen in ambulanten Einrichtungen wird nur erbracht, soweit weder die Träger der gesetzlichen Unfallversicherung noch der gesetzlichen Rentenversicherung mit Ausnahme der sonstigen Leistungen nach §31 SGB VI gewähren (§40 Abs. 4 SGB V). Sie werden in Rehabilitationseinrichtungen, für die ein Versorgungsvertrag nach §111 SGB V besteht, oder soweit dies für eine bedarfsgerechte, leistungsfähige und wirtschaftliche Versorgung der Versicherten mit medizinischen Leistungen ambulanter Rehabilitation erforderlich ist, in wohnortnahen Einrichtungen erbracht (§40 Abs. 1 SGB V). Art, Dauer, Umfang, Beginn und Durchführung der Leistungen sowie die Rehabilitationseinrichtung bestimmt die Krankenkasse nach pflichtgemässem Ermessen (§40 Abs. 3 S. 1 SGB V). Die Ermessensausübung richtet sich nach den medizinischen Erfordernissen des Einzelfalles (§40 Abs. 3 S. 1 SGB V). Haben die Spitzenverbände eine Regeldauer festgelegt, wird die Leistung nur für diese Zeit erbracht (§40 Abs. 3SGB V). Eine Abweichung von dieser Regeldauer ist nur zulässig, wenn dies aus dringenden medizinischen Gründen im Einzelfall erforderlich ist (§40 Abs. 3SGB V). Ist keine Regeldauer festgelegt, sollen die Leistungen in ambulanten Einrichtungen für längstens 20 Behandlungstage erbracht werden (§40 Abs. 3 SGB V). Eine Verlängerung der Leistung ist nur zulässig, wenn dies aus medizinischen Gründen dringend erforderlich ist (§ 40 Abs. 3 SGB V). Wurde bereits in der Vergangenheit eine Leistung zur medizinischen Rehabilitation in ambulanten Einrichtungen oder ähnliche Leistungen durchgeführt, deren Kosten aufgrund öffentlich-rechtlicher Vorschriften getragen oder bezuschusst worden sind, kann eine erneute Massnahme erst nach Ablauf von vier Jahren wieder gewährt werden (§ 40 Abs. 3 SGB V). Vor Ablauf dieser Frist kann die Krankenkasse eine solche Massnahme nur erbringen, wenn dies aus medizinischen Gründen dringend erforderlich ist (§40 Abs. 3 SGB V). Versicherte, die das 18. Lebensjahr vollendet haben, zahlen bei einer Leistung zur medizinischen Rehabilitation in ambulanten Einrichtungen je Kalendertag 10 € an die Einrichtung (§40 Abs. 5 SGB V). Die Einrichtung leitet die Zuzahlung an die Krankenkasse weiter (§40 Abs. 5 SGB V). Versicherte, bei denen eine Leistung der medizinischen Rehabilitation in einer ambulanten Einrichtung unmittelbar im Anschluss - d.h. i.d.R innerhalb von 14 Tagen - an eine Krankenhausbehandlung (sog. Anschlussrehabilitation) notwendig ist, zahlen für längstens 14 Tage je Kalenderjahr die Zuzahlung der Krankenhausbehandlung. Auf die Zahlung werden die Zuzahlungen innerhalb eines Kalenderjahres an einen Träger der gesetzlichen Rentenversicherung nach §32 Abs. 1 S. 2 SGB VI sowie die Zuzahlungen bei Krankenhausbehandlung nach §39 Abs. 4 SGB V angerechnet (§40 Abs. 6 S. 2 SGB V). Die Zuzahlungen sind von den Rehabilitationseinrichtungen an die Krankenkassen weiterzuleiten (§40 Abs. 6 S. 3 SGB . Die gesetzlichen Krankenkassen müssen an ihre Versicherten stationäre Leistungen zur medizinischen Rehabilitation erbringen, wenn ambulante Leistungen nicht ausreichend sind (§40 Abs. 2 SGB V). Die stationären Leistungen umfassen auch Unterkunft und Verpflegung (§40 Abs. 2 SGB V). Die Leistung wird in Rehabilitationseinrichtungen erbracht, mit denen ein Vertrag nach §111 SGB V besteht. Art, Dauer, Umfang, Beginn und Durchführung der Leistungen sowie die Rehabilitationseinrichtung bestimmt die Krankenkasse nach pflichtgemässem Ermessen (§40 Abs. 3 SGB V). Die Ermessensausübung richtet sich nach den medizinischen Erfordernissen des Einzelfalles (§40 Abs. 3 SGB V). Zur Regeldauer gilt das oben Gesagte entsprechend. Ist keine Regeldauer festgelegt, sollen die Leistungen in stationären Einrichtungen für längstens drei Wochen erbracht werden (§40 Abs. 3 SGB V). Eine Verlängerung der Leistung ist nur zulässig, wenn dies aus medizinischen Gründen dringend erforderlich ist (§40 Abs. 3 SGB V). Medizinisch notwendige stationäre Massnahmen der medizinischen Rehabilitation für Kinder, die das 14. Lebensjahr noch nicht vollendet haben, sollen in der Regel vier bis sechs Wochen erbracht werden (§40 Abs. 3 SGB V i.V.m. §23 Abs. 7 SGB V). Die Leistungen in stationären Einrichtungen werden nur erbracht, soweit weder die Träger der gesetzlichen Unfallversicherung noch der gesetzlichen Rentenversicherung mit Ausnahme der sonstigen Leistungen nach §31 SGB VI erbringen (§40 Abs. 4 SGB V). Bezüglich der Zuzahlung und der Anschlussrehabilitation gilt das oben Gesagte entsprechend. S. auch Müttergenesungskur. In der gesetzlichen Unfallversicherung Versicherte, die infolge eines Arbeitsunfalls oder einer Berufskrankheit der Behandlung in einem Krankenhaus bedürfen, weil das Behandlungsziel auf andere Weise nicht erreicht werden kann, haben Anspruch auf Behandlung in Rehabilitationseinrichtungen (§27 Abs. 1 Nr. 6 SGB VII, §33 SGB VII). Die Behandlung in Rehabilitationseinrichtungen umfasst alle medizinischen notwendigen Leistungen. Zur Behandlung in Rehabilitationseinrichtungen gehören auch die ärztliche Behandlung, die Krankenpflege, die Versorgung mit Arznei-, Verband-, Heil- und Hilfsmitteln, Unterkunft und Verpflegung (§37 Abs. 1 S. 2 SGB VII). Sie wird vollstationär und teilstationär durch Einrichtungen i.S.v. § 107 Abs. 1 SGB V erbracht (§ 33 Abs. 2 SGB VII). Ist eine unfallmedizinische stationäre Behandlung angezeigt, wird diese in besonderen Einrichtungen geleistet (§33 Abs. 3 SGB VII). In der gesetzlichen Rentenversicherung können (Ermessen) Versicherte Leistungen der medizinischen Rehabilitation erhalten, die die persönlichen und die versicherungsrechtlichen Voraussetzungen erfüllen (§ 15 SGB VI). Die persönlichen Voraussetzungen erfüllt ein Rentenversicherter, wenn seine Erwerbsfähigkeit wegen Krankheit oder körperlicher, geistiger oder seelischer Behinderung erheblich gefährdet oder gemindert ist und voraussichtlich bei einer erheblichen Gefährdung der Erwerbsfähigkeit deren Minderung durch die Hilfe zur Aktivierung von Selbsthilfepotentialen abgewandt werden kann oder wenn bei geminderter Erwerbsfähigkeit diese durch die Hilfe zur Aktivierung von Selbsthilfepotentialen wesent- lieh gebessert oder wiederhergestellt werden oder eine wesentliche Verschlechterung abgewendet werden kann (§ 10 Abs. 1 SGB VI). Die persönlichen Voraussetzungen erfüllen ferner Rentenversicherte, die im Bergbau vermindert berufsfähig sind und bei denen voraussichtlich durch die Leistungen die Erwerbsfähigkeit wesentlich gebessert oder wiederhergestellt werden kann oder bei denen der Eintritt von im Bergbau verminderter Berufsfähigkeit droht und bei denen voraussichtlich durch die Leistungen der Eintritt der im Bergbau verminderten Berufsfähigkeit abgewendet werden kann (§ 10 Abs. 2 SGB VI). Die versicherungsrechtlichen Voraussetzungen zur Teilhabe erfüllen Rentenversicherte, die bei Antragstellung die Wartezeit von 15 Jahren erfüllt haben oder eine Rente wegen verminderter Erwerbsfähigkeit beziehen (§11 Abs. 1 SGB . Die versicherungsrechtlichen Voraussetzungen erfüllen ferner Rentenversicherte, die in den letzten zwei Jahren vor der Antragstellung sechs Kalendermonate Pflichtbeiträge für eine versicherte Beschäftigung oder Tätigkeit haben oder innerhalb von zwei Jahren nach Beendigung einer Ausbildung eine versicherte Beschäftigung oder selbstständige Tätigkeit aufgenommen und bis zum Antrag ausgeübt haben oder nach einer solchen Beschäftigung oder Tätigkeit bis zum Antrag arbeitsunfähig oder arbeitslos gewesen oder vermindert erwerbsfähig sind oder bei denen dies in absehbarer Zeit zu erwarten ist, wenn sie die allgemeine Wartezeit erfüllt haben (§11 Abs.2 S.l SGB VI). Die Leistungen zur medizinischen Rehabilitation der gesetzlichen Rentenversicherung sind die Leistungen nach den §§26 bis 31 SGB IX (s. oben). Ausgenommen ist die Früherkennung und Frühförderung. Die Leistungen werden als Sachleistung in den Eigeneinrichtungen und in Einrichtungen, mit denen ein Vertrag nach §21 SGB IX geschlossen wurde, erbracht. Versicherte und Rentner, die das 18. Lebensjahr vollendet haben, müssen bei stationären und teilstationären Leistungen eine Zuzahlung von 10 € täglich zahlen (§32 SGB VI). Der Rentenversicherungsträger kann den Versicherten ganz oder teilweise von der Zuzahlung befreien, wenn diese für ihn eine unzumutbare Härte bedeuten würde (§32 Abs. 4 SGB VI). Ergänzend kommt die Gewährung von Übergangsgeld (§§44 SGB Eingliederungshilfe Leistungen zur medizinischen Rehabilitation.

Leistungen zur Förderung der Erwerbsfähigkeit. Diese können von der gesetzlichen Rentenversicherung gewährt werden, wenn die Erwerbsfähigkeit erheblich gefährdet oder bereits gemindert ist und wenn sie durch diese Leistung wesentlich gebessert oder wieder hergestellt werden kann. Die medizinische Rehabilitation ist eine Leistung, die in das Ermessen des Leistungsträgers gestellt ist. Regelmäßig wird diese Leistung nur im Abstand von vier Jahren gewährt, wobei aus gesundheitlichen Gründen allerdings Ausnahmen möglich sind, § 12 Abs. 2 SGB VI. Die Leistungen, auch der medizinischen Rehabilitation, haben Vorrang vor Rentenleistungen, § 9 Abs. 1 S.2 SGB VI, entsprechend dein Grundsatz Rehabilitation vor Rente. Dieser Vorrang wird in den §§ 5 Nr. 1, 8 Abs. 2 SGB IX ebenfalls bekräftigt. Für die persönlichen Voraussetzungen der Wiederherstellung bzw. Sicherung der Erwerbsfähigkeit ist eine Prognose, ausgehend von der tatsächlich ausgeübten Tätigkeit, anzustellen, § 10 SGB VI. An versicherungsrechtlichen Voraussetzungen müssen im Übrigen 15 Jahre Wartezeit (Vorversicherungszeit) erfüllt sein oder ersatzweise die allgemeine Wartezeit von fünf Jahren gegeben sein, wenn eine verminderte Erwerbsfähigkeit bereits vorliegt oder diese in absehbarer Zeit zu erwarten ist. Die Leistungen der medizinischen Rehabilitation, § 15 SGB VI, umfassen ärztliche Behandlung, Versorgung mit Arzneimittel sowie mit Heilmitteln und Hilfsmitteln. Regelmäßig werden sie stationär in ärztlich geleiteten Kurkliniken bzw. Sanatorien erbracht, § 15 Abs. 2 SGB VI. Nach § 32 SGB VI fallen Zuzahlungen der Versicherten bei medizinischen Leistungen von regelmäßig 13 € pro Tag, in den neuen Bundesländern in Höhe von 10 € pro Tag, an. Allerdings werden diese Beträge in einkommensabhängiger Staffelung gemindert. Eine Zuzahlung entfällt, wenn Übergangsgeld geleistet wird. Die medizinische Rehabilitation in der Unfallversicherung ist als stationäre Maßnahme in § 33 SGB VII geregelt. Grundsätzlich gilt, dass im Fall eines Arbeitsunfalls, eines Wegeunfalls oder einer Berufskrankheit eine Entscheidung über die Maßnahme der Heilbehandlung durch den Unfallversicherungsträger gesondert herbeigeführt wird, § 34 SGB VII. Danach soll die Heilbehandlung möglichst frühzeitig nach dem Versicherungsfall einsetzen und sachgem. erbracht werden. Ausgehend von der Empfehlung des Durchgangsarztes, wird eine fachärztliche oder besondere unfallmedizinische Behandlung eingeleitet. Schließlich sieht auch das Leistungsrecht der gesetzlichen Krankenversicherung die medizinische Rehabilitation vor, soweit eine ambulante Krankenbehandlung nicht ausreicht und eine Rehabilitationsmaßnahme erforderlich ist, § 40 Abs. 1 SGB V. Ausgeschlossen ist der Anspruch, wenn andere Sozialleistungsträger ihrerseits solche Leistungen erbringen, § 40 Abs. 3 SGB V. Insoweit ist bei einem Arbeitsunfall die Rehabilitation durch den Unfallversicherungsträger, in der gesetzlichen Rentenversicherung die Rehabilitation bei Gefährdung der Erwerbsfähigkeit, jeweils gesetzlich vorrangig gegenüber Leistungen der Krankenversicherung.
Der Leistungsumfang bei stationären Maßnahmen ist regelmäßig auf drei Wochen begrenzt, § 40 Abs. 3 S. 2 SGB V Abgesehen von den Fällen der Befreiung von Zuzahlungen sind, wie im Fall der Krankenhausbehandlung, kalendertäglich 10€ für maximal 28 Tage vom Versicherten selbst für die Leistung der medizinischen Rehabilitation der Krankenkasse aufzubringen.

In der gesetzlichen Rentenversicherung umfassen die Leistungen zur medizinischen Rehabilitation die Behandlung durch Ärzte und Angehörige anderer Heilberufe, soweit deren Leistungen unter ärztlicher Aufsicht oder auf ärztliche Anordnung durchgeführt werden, die Versorgung mit Arznei- und Verbandmitteln, Heilmitteln einschließlich Krankengymnastik, Belastungserprobung und Arbeitstherapie sowie die Versorgung mit Körperersatzstücken und orthopädischen und anderen Hilfsmitteln. Die medizinischen Leistungen zur Rehabilitation werden stationär erbracht (§ 15 SGB VI).

In der gesetzlichen Unfallversicherung sind vergleichbare Leistungen Teil der Heilbehandlung (§§ 27 ff. SGB VII).






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